CHE COS’È IL RISK MANAGEMENT
Come in altri sistemi complessi, la possibilità che un paziente subisca un danno involontario imputabile alle cure sanitarie prende il nome di evento avverso, ed il rischio clinico e gli interventi finalizzati a studiare, identificare e ridurre tale rischio prende il nome di Gestione del Rischio o RISK MANAGEMENT. Quando avviene un errore si è abituati a ricercare immediatamente un colpevole piuttosto che le condizioni che lo hanno favorito. E’ necessario invece un cambiamento culturale per riconsiderare l’errore come un’occasione di apprendimento anziché come una colpa, creando così i presupposti per la segnalazione spontanea da utilizzare ai fini dell’analisi degli eventi avversi. Il Ministero della Salute ha previsto che la modalità di raccolta delle segnalazioni degli eventi avversi, errori, rischi e condizioni non sicure, venga effettuata volontariamente ed in modo anonimo dagli Operatori. La compilazione della scheda di segnalazione non sostituisce eventuali segnalazioni e/o denunce previste dalla legge.
Lo Stato è più volte intervenuto per normare una situazione che diveniva sempre più complessa, con una serie di leggi e procedure che andiamo sinteticamente a declinare :
Nel 2003 il Ministero della Salute ha istituito una Commissione Tecnica sul Rischio Clinico avente come finalità lo studio delle cause e l’individuazione di tecniche per la riduzione e la gestione del rischio.
Nel 2005 ha individuato un “Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella” con l’obiettivo di condividere con le Regioni, le Provincie Autonome e le Aziende Sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio nazionale a garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza.
Nel 2009 il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali ha istituito il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), un sistema informatico centralizzato in grado di raccogliere tutte le informazioni relative agli eventi sentinella e alle denunce dei sinistri provenienti dalle strutture sanitarie a livello nazionale.
Nel 2012 la Legge n. 189 (Legge c.d. “Balduzzi”) ha previsto che “Al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi relativi alla propria attività, le Aziende Sanitarie, nell'ambito della loro organizzazione e senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, ne curano l'analisi, studiano e adottano le necessarie soluzioni per la gestione dei rischi medesimi, per la prevenzione del contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi. Il Ministero della salute e le Regioni monitorano, a livello nazionale e a livello regionale, i dati relativi al rischio clinico”.
Più recentemente la Legge 28 dicembre 2015, n. 208 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Legge di stabilità 2016)” ha previsto all’art. 538 che “La realizzazione delle attività di prevenzione e gestione del rischio sanitario rappresenta un interesse primario del Sistema Sanitario Nazionale perché consente maggiore appropriatezza nell’utilizzo delle risorse disponibili e garantisce la tutela del paziente”. Dispone inoltre l’obbligo per ogni struttura sanitaria, pubblica o privata, di attivare appositi “percorsi di audit o altre metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticità più frequenti”.
Disponeva inoltre che “tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivino un’adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management)”. Quest’ultima norma sancisce di fatto l’obbligatorietà della presenza di un ufficio di Risk Management in tutte le aziende sanitarie pubbliche e private che valuti gli errori dei professionisti e adotti politiche per prevenirli e gestirli.
La recente Legge n. 24/2017 (c.d. “Gelli-Bianco”) sulla responsabilità professionale sanitaria, entrata in vigore il 01 aprile 2017, nata con l’obiettivo di combattere l’aumento indiscriminato del contenzioso medico-legale e il fenomeno della “medicina difensiva”, ha portato novità consistenti disciplinando i temi della sicurezza delle cure e del rischio sanitario, della responsabilità dell’esercente la professione sanitaria e della struttura sanitaria pubblica o privata, le modalità e caratteristiche dei procedimenti giudiziari aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria.
Il 31 gennaio 2018 è entrata in vigore la legge 219/2017 contenente “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento ”che ha disciplinato le modalità di espressione e di revoca del consenso informato del paziente ai trattamenti sanitari e agli accertamenti diagnostici.
Purtroppo non tutte queste disposizioni hanno avuto una reale applicazione, ed esiste come sempre una disomogenea evidenza, accentuata dal fatto di come i 118\112 siano stati declinati a livello regionale e locale. Capita ad esempio di non poter distinguere le azioni risarcitorie di una ASL o di un Azienda relativamente al servizio 118, od anche l’organizzazione e le modalità di approccio verso le problematiche emergenti dalle raccomandazioni e gli eventi sentinella descritti dl Ministero della Salute e monitorati da AGENAS.
E’ indubbiamente un processo in divenire, che però sempre più coinvolge il personale 118 che si trova coinvolto in liti giudiziarie, spesso pretestuose, ma che inducono ansia e paure profonde, vero veleno di un lavoro votato all’aiuto dei malati. Esemplificativo quanto accaduto durante il COVID 19, prima paura, gratitudine per i sacrifici del personale, poi recriminazioni e denunce.
Chiariamo come noi, siamo profondamente contrari agli “scudi legali”, riteniamo che ogni comportamento vada opportunamente vagliato, abbiamo anche per questo scritto delle linee di comportamento basate sull’evidenza scientifica. Siamo altresì contrari allo “sciacallaggio legale”, ovvero a tutto quel corteo di cause generate su base temeraria. Esistono dei board di analisi presso molti Ordini dei Medici che vagliano la proponibilità di denunce o la loro inconsistenza, e che sono appena conosciuti dal largo pubblico, inoltre la possibilità di accedere al miraggio di un risarcimento, a volte milionario, obnubila l’etica tenzone sulla malapratica sanitaria.
Per questo sulla newsletter della SIS 118 sarà presente una rubrica fissa dedicata al risk management, abbiamo il diritto di lavorare in sicurezza, e di non essere “aggrediti”, di contro la popolazione deve poter essere assicurata sulla qualità e la correttezza del servizio offerto dai sistemi 118.
Il decalogo di Karl Popper sull’errore in sanità:
- La nostra presente conoscenza congetturale supera di gran lunga ciò che una persona può sapere, anche nella propria specifica specialità
- Siamo fallibili ed è impossibile per chiunque evitare tutti gli errori, anche quelli evitabili
- Ciononostante, è compito del nostro lavoro evitare gli errori, ma per farlo dobbiamo riconoscerne la difficoltà
- Gli errori possono essere nascosti nelle nostre teorie più sperimentate. È responsabilità del professionista cercare questi errori
- Per tutte queste ragioni, il nostro atteggiamento verso gli errori deve cambiare. È qui che deve cominciare la riforma etica. Poiché questa vecchia abitudine conduce a nascondere i propri errori e a dimenticarli il più presto possibile
- Il nostro nuovo principio deve essere imparare dai nostri errori, così che possiamo evitarli in futuro. Nascondere gli errori deve essere considerato un peccato mortale. Alcuni errori sono inevitabilmente smascherati, per esempio, operare un paziente sbagliato o asportare un arto sano. Benché il danno possa essere irreversibile, lo smascheramento di tali errori può insegnare ad adottare misure di prevenzione. Altri errori, alcuni dei quali magari altrettanto deplorevoli, non sono così facilmente smascherati. Ovviamente quelli che li hanno commessi possono non desiderare di portarli alla luce, ma altrettanto ovviamente potrebbero non nasconderli dal momento che, dopo analisi e discussione, cambiare procedure può prevenire la loro ripetizione
- È quindi compito nostro cercare i nostri errori e indagarli pienamente. Dobbiamo allenarci a essere autocritici
- Dobbiamo riconoscere che l’autocritica è meglio, ma che la critica da parte degli altri è necessaria e particolarmente preziosa se essi affrontano il problema da una diversa base culturale
- Se siamo noi che attiriamo l’altrui attenzione sugli errori altrui, dovremmo ricordarci di errori simili che abbiamo fatto
- La critica razionale dovrebbe mirare a definire errori chiaramente identificabili. Non dovrebbe contenere insinuazioni, semplici osservazioni, o solo valutazioni negative. Dovrebbe essere ispirata dallo scopo di giungere più vicini alla verità; e per questa ragione dovrebbe essere impersonale.
IL PROBLEMA DEGLI ERRORI
Nel 1768 il giurista inglese Sir William Blackstone, nei suoi Commentaries on the Laws of England (1768) coniò il termine mala praxis (poi diventato malpractice) riferendosi all’attività medica che esitava in un epilogo sfavorevole al paziente. Solamente a partire dagli anni ’80 (e quasi esclusivamente negli USA basati su un sistema assicurativo non solidale come in Europa ) che l’errore medico e le sue conseguenze legali diventano un “problema” per la medicina e per gli ospedali, non perché prima non ci fossero errori (probabilmente ne accadevano molti, ma molti di più, di oggi) ma perché, sia nel medico che nel paziente, quella possibilità (qualcosa è andato storto, mi dispiace) era nell’ordine delle probabilità e come tale in qualche modo accettata (passaggio dalla medicina . Il sistema statunitense di base assicurativa vedeva quindi l’esercizio medico come attività assimilabile a quella delle vendite di un bene, che se avariato o non rispondente, desse luogo ad un risarcimento economico. I primi studi sugli eventi avversi sanitari risalgono agli anni cinquanta, ma lo studio che ha richiamato l’attenzione di tutto il mondo sanitario sulla rilevanza del problema è l’Harvard Study del 1991, che stimò come il 3.8 % dei pazienti riportasse danni a seguito di un ricovero ospedaliero e, di questi, il 14% portasse alla morte. L’Institute of Medicine (USA), con il documento del 1999 “To err is human”, stima che gli errori medici sarebbero responsabili di una quota tra 44.000 e 98.000 decessi l’anno negli Stati Uniti, più di quelli dovuti ad incidenti stradali, cancro della mammella o AIDS. Il documento “An organisation with a memory” (2000) del Dipartimento della sanità inglese riporta un’incidenza di eventi avversi in pazienti ospedalizzati del 10%, che portano ad una stima di 850.000 eventi avversi all’anno. Uno studio australiano “The Quality in Australian Health Care Study (QAHCS, 1995) riporta una tasso di eventi avversi nei pazienti ospedalizzati del 16.6%. La National Patient Safety Agency (NPSA) ha pubblicato nel 2005 i dati relativi all’Inghilterra e al Galles; sono stati segnalati nel periodo novembre 2003 e marzo 2005 85.342 incidenti che hanno interessato 86.142 pazienti, il 68 % senza danni, a fronte di un 1% che ha portato a danni o alla morte. In Italia questa deriva risarcitoria trova la sua giustificazione operativa nella nota sentenza n. 166 della Corte Costituzionale del 1973 ove si è progressivamente fatta strada una valutazione estensiva di malpractice nella quale l’errore diagnostico-terapeutico è diventato un illecito penale, ragion per cui il sanitario risponde oggi anche degli eventi lesivi colposi, siamo soli, insieme alla Polonia, ad istituire un processo penale, invece che civile, per un errore medico e la Comunità europea, più volte ci ha sollecitato ad un adeguamento. In questo momento però a fronte di un 80% di proscioglimenti in sede penale, è in nettissimo aumento il ricorso alle corti civili, ove il livello di giudizio e diverso, ovvero “più probabile che no”, contro il penale che è al “difuori del ragionevole dubbio”. Serve per comprendere l’attuale situazione quanto scritto dalla Cassazione, sez. III, sent. 16 ottobre 2007, n. 21619 « …..mutazione genetica della figura del professionista, un tempo genius loci ottocentesco, oggi ambita preda risarcitoria».
La pagina del Risk di ARES 118 (molte informazioni)
La pagina del Risk di AREU 112-118
Dott. Giuseppe di Domenica
(Board Scientifico SIS 118 – Risk Manager ARES 118 Azienda Regione Lazio)